• Run no.
  •   
  • วันที่รับเอกสาร
  •  01/01/1970 
  • ผู้รับเอกสาร

    แบบฟอร์มสำหรับสมัครงาน
    (application form)

  • รหัสแพทย์ WPH
  • วันเริ่มงาน

1. ข้อมูลทั่วไป (general)

  • ตำแหน่งงานที่สมัคร : 
  • (position to apply)
  • เงินเดือนที่ต้องการ : 
  • (บาท/เดือน)
  • (salary required)                                      (baht / month)
  • สามารถเริ่มงานได้ตั้งแต่ : 
  • หรือต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้าอย่างน้อย
  • วัน

       (commencement date)                                  (to be informed in advance at least)       (day)

2. ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้สมัคร (personal information)

  • ชื่อ – นามสกุล : 
  • ชื่อเล่น
  • (name) : 
  • (nickname)
  • เพศ (Sex) : 
  • เกิดวันที่ (birth  date)
  • 01 มกราคม 2513
  • อายุ (age)
  • 48 ปี 3 เดือน 26 วัน
  • สถานที่เกิด (birth place)
  • สัญชาติ (nationality)
  • เชื้อชาติ(race)
  • ศาสนา (religion)
  • น้ำหนัก (weight)
  • กิโลกรัม (kg)       ส่วนสูง (height)
  • เซนติเมตร (cm)
  • สถานภาพทางทหาร (mintary service)
  • บัตรประจำตัวประชาชน หมายเลข
  • ออกโดย
  • วันหมดอายุ
  • (identification card no.)                                               (issued at)                 (expiration date)
  • บัตรประจำตัวผู้เสียภาษี หมายเลข
  • บัตรประกันสังคม หมายเลข
  • (tax id no.)                                                                (social security card no.)
  • สถานภาพการสมรส   
  • ที่อยู่ปัจจุบัน  (current address) เลขที่ (no.)
  • หมู่ที่(moo)
  • ซอย(soi)
  • ถนน (street)
  • ตำบล/แขวง (tambol)
  • อำเภอ/เขต (district)
  • จังหวัด(province)
  • รหัสไปรษณีย์ (zip code)
  • โทรศัพท์ (phone)
  • โทรสาร (fax)
  • มือถือ (mobile phone)
  • ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/บัตรประจำตัวประชาชน (address on identification card no.) เลขที่
  • หมู่ที่(moo)
  • ซอย(soi)
  • ถนน (street)
  • ตำบล/แขวง (tambol)
  • อำเภอ/เขต (district)
  • จังหวัด(province)
  • รหัสไปรษณีย์ (zip code)
  • โทรศัพท์ (phone)
  • โทรสาร (fax)
  • มือถือ (mobile phone)
  • กรณีฉุกเฉินติดต่อได้ที่(emergency contact)
  • ที่อยู่ (emergency_address)
  • โทรศัพท์ (phone)
  • โทรสาร (fax)
  • มือถือ (mobile phone)
  • ความสัมพันธ์ (relationship)

3. ข้อมูลครอบครัว  (family  information)

 

ลำดับที่
(no.)

 

ครอบครัว
(family)

 

ชื่อ – นามสกุล
(name)

 

วัน/เดือน/ปีเกิด
(birthday)

 

ตำแหน่ง/อาชีพ
(posetion/
occupation)

ที่อยู่/ที่ตั้งบริษัท
(address/company)
*กรณีที่อยู่เหมือนกันให้ระบุว่าเหมือนลำดับใด

1.

บิดา

2.

มารดา

3.

พี่ น้อง

1.

 

 

2.

3.

4.

5.

4

คู่สมรส

5

บุตร

1.

 

 

2.

3.


4.  ข้อมูลการศึกษา  (ecucation information)

ระดับการศึกษา
(level/degree)

ชื่อสถาบันการศึกษา
(name)

ปีที่จบ  (period)

สาขา
(field)

เกรดเฉลี่ย
(gpa)

หมายเหตุ
(remark)

จาก (from)

ถึง (to)

มัธยมปลาย
(high school)

อาชีวศึกษา ปวส.
(vocational school 2)

ปริญญาตรี(แพทยศาสตร์บัณฑิต)
(bachelor)

ปริญญาโท (เฉพาะทางสาขา)
(master)

อื่นๆ (ระบุ)
(อนุสาขา)
(others)

5.ข้อมูลด้านทักษะ  (proficiency/special skills information) 

ประเภท
(type)

ระบุ
(specific)

ดี
(good/
fluent)

พอใช้
(fair)

ไม่ดี
(poor)

หมายเหตุ
(remark)

ภาษา
(language)

อังกฤษ (english)

 

 

 

จีน (chinese)

 

 

 

 

อื่น ๆ (others)

 

 

 

 

คอมพิวเตอร์
(computer)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

พิมพ์ดีด
(typing)

อังกฤษ (english)

  คำ/นาที , /w.p.m.

ไทย (thai)

  คำ/นาที , /w.p.m.
  • ความสามารถในการขับขี่
  •                     รถยนต์  (car)
  •                                          ได้ (yes)
  •                     ไม่ได้  (no)
  • (driving ability)
  •                             รถจักยานยนต์  (motorcycle)
  •                      ได้ (yes)
  •                     ไม่ได้  (no)
  • ใบอนุญาตขับขี่
  •                                 รถยนต์  (car)
  •                                          ได้ (yes)
  •                     ไม่ได้  (no)
  • (dreving license)
  •                          รถจักยานยนต์  (motorcycle)
  •                       ได้ (yes)
  •                     ไม่ได้  (no)
6.งานอดิเรก (hobbies)

  • 7.ข้อมูลการฝึกอบรม/พัฒนา   (training information)

    ลำดับที่
    (no.)

    หลักสูตร
    (courses)

    ระยะเวลา  (period)

    จัดโดยสถาบัน
    (arranged by.)

    จาก
    (from)

    ถึง
    (to)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    8.  ข้อมูลประวัติการทำงาน  (employment records)

    ลำดับที่
    (no.)

    ชื่อสถานที่ทำงานและประเภทธุรกิจ
    (name of company and type of business)  name/address/tel

    ระยะเวลา
    จาก  ถึง
    (from) (to)

    ตำแหน่ง/ลักษณะงาน
    (position/description)

    เงินเดือนสุดท้าย
    บาท/bath
    (last salary)

    เหตุผลที่ออกจากงาน
    (reason for leaving)

     

     

      -

     

     

     

     

     

      -

     

     

     

     

     

      -

     

     

     


    • 9.  เหตุผลและแรงจูงใจที่ท่านมาสมัครงานกับบริษัท : 
    • 10. ท่านรับทราบข่าวสารรับสมัครงานจาก :
    • 11. ท่านมีญาติหรือเพื่อนที่ทำงานในบริษัทนี้หรือไม่ :
    • 12. ท่านมีการทำประกันวิชาชีพแพทย์หรือไม่ :
    •  
    • กรมธรรม์เลขที่
    • ของบริษัท
    • วันสิ้นอายุกรมธรรม์
    • 13. ท่านมีคดีถูกฟ้องร้องต่อศาล และ / หรือ อยู่ในระหว่างพิจารณาคดี หรือไม่ :
    •  ไม่เคย
    •   เคย
    • 14. ท่านเคยถูกศาลพิพากษาถึงที่สุดให้เป็นบุคคลล้มละลายหรือไม่ :
    •  ไม่เคย
    •   เคย
    • 15. ท่านเคยต้องรับโทษโดยคำพิพากษาถึงที่สุดให้จำคุกเพราะกระทำความผิดทางอาญา :
    •  ไม่เคย
    •   เคย
    • 16. ท่านเคยถูกไล่ออกจากที่ทำงานใดๆ หรือถูกเลิกจ้างโดยมีความผิดมาก่อนหรือไม่ :
    •  ไม่เคย
    •   เคย
    • 17. ท่านเคยเป็นโรคติดต่อร้ายแรง / เจ็บป่วยเรื้อรัง / มีโรคประจำตัวหรือไม่ :
    •  ไม่เคย
    •   เคย
    • ถ้าเคย เมื่อไร
    • โปรดระบุโรค

      ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวทั้งหมดในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ  หากหลังจากบริษัทจ้างเข้ามาทำงานแล้วปรากฏว่าข้อความในใบสมัคร  เอกสารที่นำมาแสดงหรือรายละเอียดที่ให้ไว้ไม่เป็นความจริง บริษัทมีสิทธิ์ที่จะเลิกจ้างข้าพเจ้าได้โดยไม่ต้องจ่ายค่าชดเชยหรือค่าเสียหายใด ๆ ทั้งสิ้น

      ลงชื่อ.......................................................ผู้สมัคร
              ( )
    •        วันที่
    •       
    •      01/01/1970 

    เจ้าหน้าที่สำนักงานบริหารการแพทย์
    .................................................................................................................................................................................................................................
    .................................................................................................................................................................................................................................
    .................................................................................................................................................................................................................................

    ผลการพิจารณา
                  ผ่านเกณฑ์เบื้องต้น
                  มีความเหมาะสมกับตำแหน่งอื่นมากกว่า  (ระบุ)......................................................................................................
                  เก็บไว้อ้างอิง

      ลงชื่อ.......................................................เจ้าหน้าที่สำนักงานบริหารการแพทย์
              (                                       )
    •        วันที่
    •       
    •